【医宗金鉴】清代医术指南

辫少阳病脉症并治全篇1-2

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小柴胡汤方

柴胡(半斤)、黄芩(三两)、人参(三两)、半夏(洗净,半升)、甘草(炙,三两)、生姜(切片,三两)、大枣(掰开,十二枚)

以上七味药,用水一斗二升,煮取六升,去掉药渣,再煎煮,取三升,每次温服一升,一天服三次。

加减法:如果胸中烦闷但不呕吐,去掉半夏、人参,加栝楼实一枚。

如果口渴,去掉半夏,加人参使总量达到四两半,再加栝楼根四两。

如果腹中疼痛,去掉黄芩,加芍药三两。如果胁下痞硬,去掉大枣,加牡蛎四两。

如果心下悸动,小便不利,去掉黄芩,加茯苓四两。

如果不口渴,身体有轻微发热,去掉人参,加桂枝三两,温服后微微出汗就会痊愈。

如果咳嗽,去掉人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。

【方解】:邪气传变到太阳、阳明,治疗方法有发汗、催吐、攻下;邪气传变到少阳,只适宜和解,发汗、催吐、攻下这三种方法都在禁忌之列,因为邪气在半表半里,在躯壳的内界。在半表的,是外来的邪气致病;在半里的,是人体的正气受病。邪气正好在两界之间,既不前进也不后退而相互僵持,所以确立和解这一治法。既用柴胡解除少阳在经脉的表寒,黄芩解除少阳在腑的里热,又担心在里的太阴,正气一旦虚弱,在经的少阳邪气就会乘虚而入,所以用生姜、大枣、人参调和中焦,预先强壮里气,使里气不受邪气侵犯而调和,再使邪气回到表而解除。世俗之人不仔细审察邪气所在的位置,是否真的在半表半里之间,以及是否应该和解,还有阴阳疑似的辨别,总是把小柴胡汤当作套用的方剂。医生庆幸自己这样用药没有过错,病人喜欢这种药味道平和,却不知道因循守旧地这样用药耽误病人,危害实在不浅。所以凡是治病的人,应当在疾病还没有发生时就有所认识,尽早谋划治疗的时机。

【集解】:程应旄说:方剂以小柴胡命名,是取与少阳相匹配的意思。至于制方的宗旨以及加减法,就像上面所说的“上焦得以通畅,津液能够下行,胃气因而调和”,都概括其中了。方中用柴胡疏泄肝气,使半表的邪气能够从外宣泄;黄芩清泄火气,使半里的邪气能够从内清除;半夏豁除痰饮,降逆里气;人参补养内虚,助长生发之气;甘草辅助柴胡、黄芩,调和内外;生姜、大枣辅助人参、半夏,通达营卫,相互配合,使邪气不至于向内传变而从外解除。至于胸中烦闷但不呕吐的,是火气燥热结实,逼迫胸部,所以去掉人参、半夏,加栝楼实。口渴的,是燥热已经耗伤津液,逼迫肺脏,所以去掉半夏,加栝楼根。腹中疼痛的,是木气散布到土中,胃阳受到困扰,所以去掉黄芩以安和脾土,加芍药以收敛肝气。胁下痞硬的,是邪气停留导致木气坚实,所以去掉大枣的甘缓,加牡蛎的咸软。心下悸动,小便不利的,是水邪侵犯心脏,所以去掉黄芩的苦寒,加茯苓淡渗利水。不口渴,身体有轻微发热的,是半表的寒邪还滞留在肌肤,所以去掉人参,加桂枝来解表。咳嗽的,是半表的寒邪凑集到肺脏,所以去掉人参、大枣,加五味子,把生姜换成干姜来温肺,虽然肺寒,但不减黄芩,是担心干姜助长热邪。总之,邪气在少阳,是半表半里的热邪郁滞而不能上升,所以用小柴胡汤治疗,这就是所谓的根据药物的升降浮沉特性来顺应病情。

伤寒或者中风,如果出现柴胡汤适应症,只要见到其中一个症状,就可以使用,不一定要所有症状都具备。

【注释】这是承接上文而言,无论伤寒还是中风,邪气传至少阳,病处于半表半里。出现柴胡汤适应症,只要见到一个症状,就用小柴胡汤随症状加减治疗,不必等所有症状都出现。

【集注】方有执说:这是承接上一条,阐述辨认少阳经病症的主要原则。

郑重光说:出现柴胡汤适应证,只要见到一个症状就可以使用,不一定要所有症状都具备,意思是往来寒热是柴胡汤适应证,除此之外,兼见胸胁满硬、心烦喜呕,以及其他各种症状中只要有一个症状,就是半表半里证。所以说呕吐且发热的,用小柴胡汤主治。因为柴胡汤是和解枢机的方剂,风寒之邪不完全在表,又未完全入里的情况,都可以使用,所以症状不一定要全部具备,而且方剂有相应的加减法。至于柴胡汤有疑似症状,不可不仔细分辨,比如胁下满痛,本来口渴但饮水后呕吐的,不适合用柴胡汤;以及只想呕吐,胸中疼痛,大便微溏的,也不是柴胡汤适应证,这些情况又应当仔细辨别。

伤寒三天,少阳脉象变小,说明疾病将要痊愈。

【注释】这里的伤寒包括中风的情况。邪气到第三天,少阳经受到侵袭,如果脉象大,表明邪气强盛将要传变;现在脉象变小,说明邪气衰退,疾病将要自行痊愈。

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