【医宗金鉴】清代医术指南

辫少阳病脉症并治全篇1-1

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少阳主时为春季,此时阳气一半出于地面之上,一半仍在地面之下,人体的气机也是如此,所以少阳主半表半里。所谓半表,指的是在外侧的太阳经;所谓半里,指的是在内侧的太阴经。邪气侵入这个部位,阴阳之气相互推移,就会出现寒热交替发作,正邪相互对峙,一方进则另一方退,相互抗拒。在这个阶段,汗法、吐法、下法都在禁忌之列,因此创立小柴胡汤和解之法,并根据具体症状加减用药。然而在小柴胡汤的加减法中,又有口不渴、身体有轻微发热的情况,可加用桂枝来发汗;还有在攻下之后,出现胸胁胀满、轻微痞结,小便不利,口渴但不呕吐,头部出汗,往来寒热的,用柴胡桂枝干姜汤发汗。又有具备柴胡汤适应证,却反而用攻下之法,出现心下胀满且坚硬疼痛的,这是结胸症,用大陷胸汤主治;如果柴胡汤症仍然存在,就先给予小柴胡汤;若呕吐不止,心下急迫不舒,心中郁闷且微微烦躁的,这是病症尚未解除,用大柴胡汤攻下。更有本来是柴胡汤症,医生却用丸药攻下,导致轻微腹泻,出现胸胁胀满、呕吐,傍晚时出现潮热的,用小柴胡加芒硝汤攻下等方法。由此可见,仲景也有使用汗法、下法的时候,只是需要临证详细审察,根据病情进行治疗,不可拘泥于某一种方法。

少阳病的症状表现为口苦、咽干、目眩。

【注释】少阳指的是胆经。它的经脉起始于眼睛外眦,从耳后进入耳中,沿着咽部出于腮部及下巴中间。邪气侵犯少阳经,所以会出现口苦、咽干、目眩。口苦,是因为热邪熏蒸,胆气向上上泛;咽干,是热邪耗伤津液;目眩,是热邪熏蒸眼睛,使人视物发黑。这揭示了中风、伤寒邪气传至少阳的总纲,凡是本篇中提到的少阳中风、伤寒,就是具备这些症状的意思。

【集注】林澜说:《伤寒论》中论述少阳病,胸胁疼痛、耳聋、往来寒热、心烦、喜呕、胸胁痞硬等半表半里的症状已经阐述得很详细了。这里为什么又说口苦、咽干、目眩呢?大致来说,病在经络方面的症状,本篇其他条文已经详尽论述了。如果是胆腑自身有热邪致病,就必然会出现这些症状。

沈明宗说:这些虽然是少阳病的总症状,但偏向于里证。少阳主胆,其经脉循行于胁部,联络于耳部,所以会有胸胁疼痛、耳聋的症状。仲景另辟蹊径,补充口苦、咽干、目眩这些里证,是概括了少阳经受风邪伤卫气、寒邪伤营气,以及风寒同时侵袭的情况而言的。

吴人驹说:少阳为一阳。少阳经之上,由相火所主。如果邪气从火化,火势亢盛就会导致干燥,所以出现口苦、咽干。少阳属木,木与肝相应,肝主目,所以发病时就会目眩。

魏荔彤说:胆腑与少阳经互为表里,但并非指半表半里的含义。所谓半表,是相对于太阳经的全表而言;所谓半里,是相对于太阴经的全里而言,所以说少阳在半表半里之间,总体是以经络的界限来说的。又说:经文中所说的“不必悉具”,指的是或许会出现其他症状,但少阳经和胆腑的主要病症,如果不是全部具备,就不能轻易认定为少阳病已成。

少阳中风,患者两耳失聪、眼睛发红、胸中胀满且烦躁的,不可用催吐或泻下的方法治疗。若误用吐下法,会导致心慌惊悸。

【注释】"少阳"即首条所述的口苦、咽干、头晕之症。"中风"指此少阳病是由外感风邪传入所致。少阳经脉起于眼外角,从耳后入耳中;其分支联络缺盆,向下贯穿胸中,沿胁肋分布。表邪侵入少阳经,故出现眼睛发红、耳聋、胸中胀满烦躁等症状。但这是少阳病处于半表半里状态的胸满烦躁,与太阳病邪气内陷的胸满烦躁不同,因此不可用吐下法。若误用吐下,会耗伤正气,导致心神虚弱,出现心慌惊悸。此条揭示了风邪传入少阳的核心病机。

【集注】程知说:少阳病只宜和解,若用吐法会损伤阳气而致心慌,用下法会耗损阴血而致惊悸。

汪琥说:少阳病本有禁用吐下之戒,此症因胸满烦躁而误用吐下。前人注释认为吐法伤气致心慌、下法伤血致惊悸,实则惊悸皆与心神相关。误吐下会耗竭津液,导致神志虚弱,故见心慌惊悸。

沈明宗说:胸中烦满看似可用吐法,但少阳邪气已深入胸胁,吐法反伤胸中正气,迫使邪气内扰心神,引发心慌惊悸。

魏荔彤说:此条仲景未出方剂,但小柴胡汤证中有心烦、心下悸的记载,推测可用小柴胡汤和解。既然汗、吐、下法皆不可行,当以和解为主,小柴胡汤为少阳病对症之方。

伤寒病,脉象弦细,伴有头痛发热症状的,属于少阳病。少阳病不可用发汗的治法,如果发汗就会出现谵语。这是因为病邪转属到胃,如果胃气调和就会痊愈,胃气不调和,就会出现烦躁而且心悸的症状。

【注释】:不说“少阳伤寒”,而只说“伤寒”,这是简略的说法。意思是这个少阳病是从伤寒之邪传变而来的。弦细的脉象,是少阳病的脉象。上一条没有提及脉象,这里提到脉象,是补充说明。头痛发热无汗,是伤寒的症状,又同时出现口苦、咽干、目眩这些少阳病的症状,所以说属于少阳病。因为少阳病已经属于半里的阶段,所以不可发汗,如果发汗,就会进一步损伤津液,助长热邪,必然会出现谵语。既然出现谵语,那么就是病转属到胃了。如果这个人平素津液充足,胃能够自行调和,那么或许可以痊愈。否则津液干涸,热邪结聚,胃不能调和,不但会有谵语,而且还会更加烦躁并且心悸。这揭示了伤寒之邪传变到少阳的大纲。

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