【医宗金鉴】清代医术指南

辫少阳病脉症并治全篇1-3

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伤寒六七天,出现发热、轻微怕冷,四肢关节烦疼,轻微呕吐,心下部位有支撑样的结聚感,表证还未解除的,用柴胡桂枝汤主治。

【注释】伤寒六七天,发热、轻微怕冷,四肢关节烦疼,轻微呕吐,心下部位有支撑样的结聚感,这是太阳经的邪气传至少阳经。所以取用桂枝汤的一半剂量,来发散太阳经尚未尽除的邪气;取用柴胡汤的一半剂量,来解除少阳经的呕吐与结聚之病。而不命名为桂枝柴胡汤,是因为虽然太阳经的表证还未解除,但病机已经在少阳经的里证上有所体现。所以把柴胡放在桂枝之前,意在以和解少阳为主,兼以发散太阳经邪气。“支”,就是旁边、小的意思。“支结”,就是心下侧面的小结聚。

【集注】方有执说:“支节”,指的是四肢的骨节。“支结”,是说水饮聚结在一起。从发热到轻微呕吐,属于太阳经的表证,所以说“外证未去”。

程知说:这是邪气传入少阳,但太阳经的症状还未消除。发热、怕冷,四肢关节烦疼,是太阳经的症状,然而怕冷程度轻微,只是四肢关节烦疼,而不是头项强痛,那么太阳经的症状也有所减轻了。呕吐并且心下有结聚感,是少阳经的症状,然而呕吐程度轻微,只是结聚于心下的旁边,而不是结聚在两胁之间,那么少阳经的病情也还比较浅。像这样的情况,就应当用柴胡汤和解少阳,再加上桂枝汤发散太阳经邪气,这是不变的治法。

柴胡桂枝汤方

柴胡(四两)、桂枝(一两半)、人参(一两半)、甘草(炙,一两)、半夏(洗,二合半)、黄芩(一两半)、芍药(一两半)、大枣(掰开,六枚)、生姜(切,一两半)

以上九味药,用水七升,煮取三升,去掉药渣,每次温服一升。

【集解】柯琴说:仲景的书中最重视柴胡汤和桂枝汤这两个方剂,因为桂枝汤能解除太阳经肌表的邪气,又可以调和其他各经的肌表;小柴胡汤能解除少阳经半表的邪气,也可以调和三阳经的半表。所以在六经病之外,独有桂枝证、柴胡证的称呼,由此可见这两个方剂作用重大,并不局限于某一经。比如“阳浮阴弱”条,是仲景自己对桂枝证的注释;“血弱气尽”条,是仲景自己对柴胡证的注释。桂枝汤证会有坏病,柴胡汤证也会有坏病;桂枝汤有疑似证,柴胡汤也有疑似证。比如病症类似桂枝证,出现脚挛急与胸中痞硬的,以及病症类似柴胡证,本来口渴但饮水后呕吐,与只想呕吐、胸中疼痛的情况就是。这一条说伤寒六七天,本应寒热消退的时候,反而出现发热、怕冷等各种表证,又出现心下支撑样结聚等各种里证,表里都没有解除,治法应当是表里双解。然而怕冷轻微,那么发热也轻微,可以知道四肢关节烦疼,那么全身骨节并非都疼;轻微呕吐、心下也是轻微结聚,所以叫做“支结”,这表明表证虽然没有消除但已经减轻,里证虽然已经出现但并不严重。所以取用桂枝汤的一半来发散太阳经未尽的邪气,取用柴胡汤的一半来解除少阳经轻微结聚的病症。口不渴、身体有轻微发热的,按照常规应当去掉人参,但因为六七天邪气虽然没有解除,但正气已经虚弱,所以仍然使用人参。表证虽然还在,但病机已经在里证上有所体现,所以方剂把柴胡放在桂枝之前,是表里双解太阳、少阳两经的轻剂。

伤寒五六天,已经发汗,又用攻下之法,出现胸胁胀满、轻微结聚,小便不利,口渴但不呕吐,只是头部出汗,往来寒热,心烦,这表示病症还没有解除,用柴胡桂枝干姜汤主治。

【注释】伤寒五六天,已经发汗,表证没有解除又用攻下之法。如果邪气陷入阳明经的里,就一定会出现结胸、心下痞硬、协热下利等症状。现在邪气陷入少阳经的里,所以导致胸胁胀满、轻微结聚。小便不利,口渴但不呕吐,不是水饮停聚的原因,而是发汗、攻下损伤了津液。《伤寒论》中有身体没有汗,只有头部出汗,发热不怕冷、心烦的情况,这是阳明经表热郁积不能向外透散导致的头部出汗。现在只是头部出汗,往来寒热,心烦,没有阳明经的症状,可知是少阳经表热郁积不调和,向上熏蒸导致的头部出汗。这是少阳经表里都没有解除的病症,所以用柴胡桂枝干姜汤主治,专门解除半表的邪气,同时消散半里的结聚。

【集注】林澜说:五六天,经过发汗、攻下之后,邪气应当解除。现在胸胁胀满、轻微结聚,寒热往来、心烦,这是邪气还在半表半里之间。小便不利并且口渴,是发汗、攻下后津液耗损,体内干燥。如果体内有热饮,病人一定会呕吐,现在口渴但不呕吐,可知不是热饮导致的。伤寒出汗后病就会调和,现在只是头部出汗,其他地方没有汗,是津液不足还未调和,所以用柴胡桂枝干姜汤,来解除表里之邪并恢复津液。

汪琥说:伤寒出现头部出汗,是阳气郁积在表,并非阳虚于上。

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