【医宗金鉴】清代医术指南

删补名医方论3-4

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桂枝汤去芍药加茯苓白术汤

主治服用桂枝汤后,或者用攻下之法后,仍然出现头项部拘紧疼痛,发热如火烧的感觉,无汗,胃脘部满闷且轻微疼痛,小便不利等症状,宜用桂枝去芍药加茯苓白术汤治疗。

桂枝去芍药加茯苓白术汤方

在桂枝汤的药方中,去掉芍药,加入茯苓、白术各三两,其余的煎服方法依照桂枝汤的煎服方法。小便通利,病症就会痊愈。

【注释】服用桂枝汤,已经用了发汗之法,或者用攻下之法,现在仍然有头项拘紧疼痛、发热如火烧的感觉且无汗的表证;胃脘部满闷、轻微疼痛、小便不利的水饮停聚里症。无汗且表证未解,胃脘部有水气,本应当用小青龙汤发汗。如今无汗表证未解,有水气,胃脘部满闷、轻微疼痛,小便不利,却不用小青龙汤,是因为已经经过发汗、攻下,表里正气都已虚弱。所以仍然用桂枝汤来解除表证,去掉芍药的酸收之性,避免其加重无汗和胃脘部满闷的症状;加入茯苓的燥湿渗利之性,因为水饮停聚导致小便不利。其余依照桂枝汤的煎服方法,是说依照桂枝汤的方法来发汗。小便通利病症就会痊愈,是说水饮之病通过水道排出就会痊愈。这个方剂就是桂苓甘术汤加上生姜、大枣。其主要用意在于解肌发表,利水是其次,所以用生姜、大枣辅佐桂枝,以通畅津液而发汗。桂苓甘术汤不用生姜、大枣而增加茯苓用量,其主要用意在于利水,扶助阳气是其次,所以加倍使用茯苓,以桂枝为君药,在利水中扶助阳气。所以方后没有说依照桂枝汤的服用方法。

十枣汤

主治太阳中风表证已解,出现持续微微汗出但不恶寒,体内有水气,表现为小便不利、呕逆、气短,从胃脘部到胁肋部痞满坚硬且疼痛。这是治疗水饮病的峻急方剂。

药物组成:大枣(擘开,十枚)、甘遂、大戟、芫花(炒,各等分)。

将甘遂、大戟、芫花这三味药分别捣成散剂。用一升半水,先煮肥大的大枣十枚,煮取八合药液,去掉枣渣,加入药末,强壮的人服用一钱匕,虚弱的人服用半钱匕,清晨温服。如果服药后泻下量少,病症没有解除,第二天再次服药,增加半钱匕。服药后得到畅快的泻下后,用稀粥调养身体。

【集注】柯琴说:仲景治疗水饮病的方剂,各不相同,这是其中最为峻猛的。大凡水气致病,或出现气喘,或咳嗽,或心悸,或噎塞,或呕吐,或泄泻,病症局限在某一处。而这里是水邪留结在体内,导致心腹胁下痞满坚硬且疼痛,三焦气机升降受阻难以畅通。此时表邪已经解除,不再适宜用发汗解表的方法;体内水饮实在强盛,又不是淡渗利水的药物所能胜任的。若不选用驱逐水邪最为峻猛的药物来攻逐,那么中气难以支撑,只能束手待毙。甘遂、芫花、大戟这三味药,都味辛苦性寒,而且毒性极强,同时使用,它们的气味相互配合、相互辅助,因此能够合围水邪的盘踞之处,开通水道而使水邪大量泻下,一举平定水饮之患。然而邪气所聚集的地方,正气必然虚弱;用有毒药物攻邪,必定会损伤脾胃,如果让药性平和甘缓的药物作为主药,那么邪气虽然能去除,但人的生命也会随之受到威胁。但这几味药毒性极大,人参、白术无法作为主药来制约它们,甘草又与甘遂相反,所以选用十枚肥大的大枣作为主药,一是为了顾护脾胃,二是为了缓和药物的峻猛毒性。服药后畅快泻下后,用稀粥调养身体,一是使水谷之气充实体内,二是使邪气不再发作。这就是仲景运用有毒药物治疗疾病的方法,既完美又妥善。不明医理的人被“甘味会导致中满”的说法迷惑,而不敢使用,哪里懂得相互制约的道理呢?

大乘气汤

主治多种病症:阳明病,出现潮热,手足不断出汗,谵语且汗出较多,胃中燥热而独自言语,如同见到鬼的状态,气喘、头目昏蒙不能安卧,腹部胀满疼痛,脉象滑实;还包括目中视物不清,眼珠转动不灵活;以及少阴病,刚开始得病,就出现口燥咽干;又有自行下利,泻出的是色纯青的清水,胃脘部疼痛,口燥舌干;若病至六七天,出现腹胀且不大便的情况,也可用该方。

药物组成:大黄(用酒洗,四两)、厚朴(半斤)、枳实(炙制,五枚)、芒硝(三合)。

将以上四味药,加入一斗水,先煮厚朴、枳实这两味药,煮取五升药液,再加入大黄,煮至药液为二升,滤去药渣;接着加入芒硝,再上火稍微煮一二沸,分两次温服。服药后得以下泄,就停止服用后续药物。

小乘气汤

药物组成:大黄(四两)、厚朴(炙制,去掉外皮,二两)、枳实(三枚)。

将以上三味药,加入四升水,煮取一升二合药液,滤去药渣,分三次温服。初次服药后应当会大便,如果没有,就再次服用,以泻下为度。服药后大便通畅就停止服用。

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