【医宗金鉴】清代医术指南

删补名医方论3-3

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小建中汤

主治伤寒表证尚未解除,或者有心悸且烦躁,或者腹中拘急疼痛,脉象呈现浮取涩、沉取弦的病症。

药物组成:桂枝(三两)、芍药(六两)、生姜(三两,切片)、甘草(二两)、胶饴(一斤)、大枣(十二枚,擘开)。

将以上六味药,加入七升水,煮取三升药液,滤去药渣,加入胶饴,再上火加热使其溶解,每日分三次服用。呕吐之人不可使用建中汤,因为药味甜的缘故。

【注释】这个方剂,就是在桂枝汤的基础上加倍芍药用量,并加入胶饴。名为小建中汤,意思是轻微地建立中焦之气,因为中焦虽然已经虚弱,但表证还未调和,不敢用大补之法。所以用桂枝汤来调和营卫。加倍使用芍药,加入胶饴,来调理、建立中焦,而不采用喝稀粥、温服以取汗的方法,这是因为其主要用意在于中焦虚弱,而不在于伤寒表证。中焦虚弱得以建立,营卫自然调和,津液能够生成,汗出后病症就可解除,烦躁、心悸也可消除。患伤寒,浮取脉象涩,表明营卫不足;沉取脉象弦,表明肝木乘脾土。营卫不足则表虚,肝木乘脾土则里急,表虚里急,所以也用这个方剂主治。呕吐之人不可使用,是说凡是患有呕吐病症的人都不可使用,以免甜味助长呕吐。

炙甘草汤

主治伤寒病出现脉象结代、心中悸动不安的症状。还可治疗肺痿病,症见咳嗽吐痰较多,心中感觉温温液液(指心中泛泛欲吐,自觉黏稠不适)。

药物组成:甘草(四两,炙制)、生姜(三两,切片)、桂枝(三两)、麦门冬(半升)、麻子仁(半升)、大枣(十二枚,擘开)、人参(一两)、阿胶(二两)、生地黄(一斤) 。

将以上九味药,用清酒七升、水八升,先煮其中八味药,煮取三升药液,滤去药渣,加入阿胶,烊化至完全溶解,每次服用一升,一日服三次。

【集注】柯琴说:仲景对于脉象弱且偏于阴虚的情况,会用芍药来滋养阴液;对于阳虚的情况,会用桂枝来通调阳气,病情严重时会加用人参来恢复脉象,以往未曾使用过地黄、麦冬。难道是因为伤寒的治法重在扶助阳气吗?还是因为阴液没有快速滋补的方法呢?在此,因为心气虚而脉象结代,用生地黄作为君药,麦冬作为臣药,大力滋补真阴,为后世学者开辟了滋阴的思路。地黄、麦冬,味道虽甘甜但药性寒凉,并非生发陈腐、莠草之物,必须借助人参、桂枝来通调阳气以复脉,生姜、大枣来调和卫气与营气,阿胶补血,酸枣仁安神,甘草药性和缓,可使药力不致迅速下行,清酒药性猛烈,能快速向上运行,如此内外调和,悸动可安宁,脉象可恢复。用清酒七升、水八升,最后只煮取三升,是因为长时间煎煮药性就不会峻猛,这是给体虚之人用酒的方法。并且可知地黄、麦冬与酒配伍效果最佳。此证应当用酸枣仁,治疗肺痿病用麻子仁是可以的。如果没有真正的阿胶,可用龟板胶代替。

桂枝人参、葛根黄芩黄连二汤和论

若太阳病表症尚未解除,却多次使用攻下之法,于是出现协热下利,泄泻不止,表里之症都未解除,脉象微弱,胃脘部痞塞坚硬,此时宜用桂枝人参汤治疗。若本是桂枝汤证,医生反而用攻下之法,导致泄泻不止,脉象急促,气喘且汗出,宜用葛根黄芩黄连汤治疗。

桂枝人参汤

药物组成:桂枝(四两)、甘草(四两)、人参(三两)、白术(三两)、干姜(三两)。

煎法:用九升水,先煮人参、白术、干姜、甘草这四味药,煮取五升药液,再加入桂枝,继续煮至药液为三升,白天服药两次,夜晚服药一次。

葛根黄芩黄连汤

药物组成:葛根(半斤)、黄连(三两)、黄芩(三两)、甘草(二两,炙制)。

煎法:用八升水,先煮葛根,煮至水减少二升,再加入其他药物,继续煮取二升药液,分两次温服。

【集注】柯琴说:体表发热没有消除,表明表证未解,泄泻不止,表明里证未解,两种病症的病因相同。一种是脉象微弱且胃脘部痞塞坚硬,这是脉象显示正气不足而病症表现为邪气有余;另一种是脉象急促且气喘,反而自汗出,这是脉象显示正气有余而病症表现为正气不足,对于表里虚实的判断,应当依据脉象来辨别病症。微弱的脉象出现在多次攻下之后,那么胃脘部痞塞坚硬属于虚证。所以使用理中汤中辛甘温补之药,来止泻并消除胃脘部痞塞坚硬的症状,又加入桂枝来解除表证。先煮四味药,后加入桂枝,这样调和中焦的药力充足,而解肌发表的药力锐利,这是在表里双解之中蕴含着权宜之法。原本桂枝汤证的脉象本应和缓,误下之后脉象反而急促,可知阳气较重,邪气束缚在体表,阳气在内扰动,所以气喘且汗出,泄泻不止,这是急剧的泄泻下注急迫,属于热证。所以以气清质轻的葛根为君药,来解肌发表并止泻;以苦寒清肃的黄芩、黄连为佐药,来止汗并平喘;又加入甘草来调和中焦。先煮葛根,后加入其他药物,这样解肌发表的药力和缓,而清泄中焦的药力锐利,这又与补中和逐邪的方法不同了。又说:上一条所述的脉象和症状表明阳虚,虽然体表有热邪,但里证属于虚寒;下一条所述的脉象和症状表明阳盛,虽然泄泻不止,但表里都属于实证。同样是协热下利,同样是表里不解,但寒热虚实不同,攻补的方法也不同。前方是理中汤加桂枝,并且把桂枝列在人参之上;后方是泻心汤加葛根,并且把葛根列在黄芩、黄连之前。不命名为理中汤、泻心汤,都是因为表证未解的缘故。补中和里之剂也能解除表证,清热和里之剂也能发散表邪,补中和里之剂也能消散痞塞,清热和里之剂也能止泻。仲景创制的表里双解方剂,神奇精妙到如此程度。

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