【医宗金鉴】清代医术指南

辫阳明病脉症并治全篇1-3

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伤寒,脉象浮滑,这是表有热,里有热(此处“寒”当作“热”解),用白虎汤主治。

【按语】王三阳说:经文中的“寒”字,应当当作“邪”字来解释,也就是热的意思,这个说法非常正确。如果真是“寒”字,就不是白虎汤所能主治的病症了。

【注释】这是说伤寒太阳经表证已解除,邪气传至阳明,导致表里都有热,但尚未形成胃家实证。脉象浮滑,浮是表有热的脉象,阳明经表有热,应当出现发热、汗出;滑是里有热的脉象,阳明经里有热,应当出现心烦口渴、引饮,所以说表有热、里有热。这是阳明表里俱热的证候,白虎汤是解除阳明表里俱热的方剂,所以用它来主治。方中不加人参,是因为患者没有经过发汗、催吐、攻下,正气不虚。

【集注】程知说:脉象滑表明里有热,说脉象浮滑,那么就是表里俱热了。大热之邪,遇到辛凉之药就会解除,就如同暑热时节,遇到秋风就会凉爽,所以用白虎来命名这个清凉的方剂。又说:在厥阴篇中有“伤寒,脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之”,由此可以证明本条所说的不是里有寒。

魏荔彤说:这里的“里”指的还是经络层面的里,并非脏腑层面的里,就如同卫气为表,营气为里,这里的“表”“里”并非指脏腑而言。

白虎汤方

知母(六两)、石膏(打碎,一斤)、甘草(炙,二两)、粳米(六合)

以上四味药,用水一斗,煮至米熟汤成,去掉药渣,每次温服一升,一天服三次。

【方解】柯琴说:阳明之邪从阳化热,所以不恶寒而恶热,热邪蒸腾向外发散,所以发热汗出,热邪灼伤胃中津液,所以口渴想要饮水,邪气强盛而充实,所以脉象滑,然而病邪仍在经表,所以脉象兼浮。因为阳明属胃,在外主肌肉,虽然内外大热但尚未结实,终究不适合用苦寒之药。石膏性味辛寒,辛能解除肌表之热,寒能克制胃火,寒性能够沉降入里,辛味能够走表,这味药兼具内外之能,所以作为君药;知母性味苦润,苦味能泻火,润性可滋燥,所以用作臣药;甘草、粳米调和中焦脾胃,并且能够在土中泻火,谷物产生甘味,寒药有了它们可缓和寒性,苦药有了它们可平抑苦味,用这两味药作为佐药,可使大寒大苦之品,没有损伤脾胃的顾虑。煮成的药汤进入胃中,通过脾的运化输布到肺,水液精微得以四散布达,严重的心烦口渴就可以消除了。白虎是西方金神,用它来命名方剂,就像秋金之气到来,炎热的暑气自然消解。方中有的会再加人参,也是为了补中益气而生津液。用人参来协调甘草、粳米的补益作用,制约石膏、知母的寒凉之性,泻火而不损伤脾胃,这才是万无一失的方法。

病人出现心烦发热,出汗后热就解除,但又出现类似疟疾的症状,午后三点到五点左右发热的,这属于阳明病。如果脉象坚实有力,适宜用攻下之法;脉象浮而虚弱的,适宜用发汗之法。攻下就用大承气汤,发汗则适宜用桂枝汤。

【注释】这里所说的“病人”,指的是患太阳经中风或伤寒的人。患太阳病出现心烦发热,出汗后热就应该解除。现在又出现如同疟疾一样的寒热症状,每到午后三点到五点左右,就出现潮热。午后三点到五点,是申酉时,正是阳明经气旺盛的时候,所以说属于阳明病。虽然症状如此,但应当仔细审察病邪是否完全传入阳明,还是仍然兼有太阳经的病症呢?所以又应当通过脉象来辨别:如果脉象坚实有力,说明邪气已经入里,那么出汗、潮热的症状,就属于阳明病攻下的适应证,适宜用大承气汤攻下;如果脉象浮而虚弱,说明邪气还在表,那么寒热如同疟疾的症状,仍然属于太阳病应当发汗的证候,适宜用桂枝汤发汗。

【集注】程知说:病人出汗后,烦热解除,太阳经的邪气将要散尽但还未完全散尽,此人又出现类似疟疾的症状,午后三点到五点左右发热,那么邪气传入阳明就可以确定了。然而,虽然邪气已经传入阳明,但仍担心还没有脱离太阳经,所以必须再次仔细辨别脉象,脉象坚实有力的可以攻下;如果脉象浮而虚弱,仍然是阳明兼太阳的病症,就适宜发汗而不适宜攻下。

患太阳病,经过催吐、攻下或发汗之后,出现轻微烦躁,小便频数,大便因此干结的,用小承气汤调和就可痊愈。

【注释】患太阳病,经过催吐、攻下或发汗后,病没有解除,邪气入里而出现轻微烦躁的,这是栀子豉汤的适应证。现在小便频数,大便干结,这是津液向下耗损,应当用小承气汤来调和,因为此时热邪结聚还不严重,入里也不深。

【集注】喻昌说:轻微烦躁、小便频数、大便干结,这些都是邪气逐渐入里的迹象,所以用小承气汤来调和。

程应旄说:催吐、攻下、发汗之后出现烦躁症状,结合大便干结来看,本来就与虚烦不同。然而烦躁既然轻微且小便频数,应当是因为胃中失去润泽,燥热之气客居其中导致的,胃虽然结实但并非严重结实。用小承气汤是取其调和之意,并非大力攻下。

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