【医宗金鉴】清代医术指南

辫阳明病脉症并治全篇1-2

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问:病症有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明,这分别是什么意思呢?答:太阳阳明,指的是脾约证;正阳阳明,指的是胃家实证;少阳阳明,是指经过发汗、利小便之后,胃中干燥、烦闷、结实,出现大便困难的病症。

【注释】阳明病可采用攻下治法的病症,不只是胃家实症。其分类大纲有三种,所以又通过设问答来阐明。太阳经的邪气,趁着胃中燥热传入阳明,这就叫做太阳阳明,表现为不排便但没有其他痛苦,也就是名为脾约症的病症。太阳经的邪气,与胃中宿食以及燥热相互搏结,这就叫做正阳阳明,症状为不大便,体内坚实胀满疼痛,也就是名为胃家实症的病症;太阳经的邪气已经传至少阳,按照治法应当和解,却反而发汗、利小便,损伤了津液,少阳经的邪气又趁着胃中燥热,转而传至阳明,这就叫做少阳阳明,症状为大便干涩难以排出,也就是名为大便难证的病症。

【集注】

程知说:这是说三阳经都有邪气传入胃腑的病症。阳明是水谷汇聚的地方,中土就像万物的归宿,所以三阳经的邪气都能传入阳明胃腑。邪气从太阳经传入胃腑的,叫做太阳阳明,也就是经典中所说的太阳病,经过吐、下、发汗之后,出现轻微烦躁,小便频数,大便因而干结的情况,这是因为脾的收敛约束,所以用小承气汤轻微攻下以调和。邪气从阳明经传入胃腑的,叫做正阳阳明,也就是经典中所说的发热、出汗,胃中干燥、坚实、谵语的情况,这是胃中邪气结实,所以用大承气汤攻下。邪气从少阳经转传至胃腑的,叫做少阳阳明,也就是经典中所说的少阳病不可发汗,发汗就会谵语,这是邪气转属胃腑的情况,这是因为津液在体内枯竭,所以用麻仁丸润肠通便,以调和体内津液。如果三阳经的外在表症还没有解除,那么阳明病的正治方法,就不能使用了。

阳明病,脉象浮紧的,一定会出现潮热,且发作有固定时间;若脉象只是浮的,一定会有盗汗出现。

【按语】自汗才是阳明病的症状,盗汗是少阳病的症状,这里“盗汗”应当是“自汗”,文意才连贯。

【注释】阳明病若在经,脉象应当浮长;若入腑,脉象应当实大。如今脉象浮紧且有定时发作的潮热,这是阳明病却出现了太阳伤寒的脉象,由此可知病是从伤寒传变而来。太阳伤寒的邪气尚未解除,必然无汗,所以即便出现阳明定时发作潮热的症状,仍然应当按照太阳阳明伤寒来治疗,适宜用麻黄加葛根汤发汗。如果出现潮热定时发作的症状,而脉象只是浮而不紧,这是阳明病出现了太阳中风的脉象,可知病是从中风传变而来。太阳中风的邪气尚未解除,必然自汗出,应当按照太阳阳明中风来治疗,适宜用桂枝加葛根汤解肌发表。

【集注】沈明宗说:这是阳明病出现了太阳经的脉象。脉象浮紧,是太阳表寒尚未解除的脉象,潮热定时发作,说明阳明里证已经具备;脉象只是浮,是太阳风邪伤卫的脉象,所以一定会出汗。

阳明病,脉象迟缓,出汗多,轻微怕冷,这是表证还没有解除,可以发汗,适宜用桂枝汤。

【按语】“汗出多”之后,应当有“发热”二字,如果没有这两个字,脉象迟缓、出汗多、轻微怕冷,这是表阳虚,是桂枝附子汤的适应证,哪有用桂枝汤发汗的道理呢?必定是传抄遗漏。

【注释】阳明病脉象应当数大,如今脉象迟缓、出汗多,假如不发热怕冷,说明太阳表邪已经解除。现在发热且轻微怕冷,表明表证还没有完全解除,所以适宜用桂枝汤解肌发汗,使刚刚传入阳明的表邪,仍然从表而解。

【集注】程知说:这是说中风之邪传至阳明,表邪尚未解除,仍然适宜用桂枝汤解肌。

汪琥说:这是太阳病刚刚传至阳明经,其中有风邪。脉象迟缓,是太阳中风缓脉的变化,邪气传至阳明,将要入里,所以脉象变为迟缓。出汗多,是因为阳明有热,肌表疏松。轻微怕冷,是因为在表的风邪没有完全解除。所以仍然按照太阳中风的治法来治疗。又说:虽然按照太阳病的治法,但既然说是阳明病,依照仲景的方法,还是应该用桂枝加葛根汤才合适。

阳明病,脉象浮,无汗并且气喘的,通过发汗就可痊愈,适宜用麻黄汤。

【注释】阳明病,脉象应当浮大,症状应当有汗出。如今脉象仅浮,这是表病的脉象;无汗且气喘,这是表实症。说明太阳经的邪气,还没有完全传入阳明,仍在表分。应当仍然按照太阳伤寒来治疗,发汗就可痊愈,适宜用麻黄汤。

【集注】张璐说:阳明病的营卫情况难以分辨,分辨的关键全在于脉象和症状。风邪的脉象,传到阳明,自汗已经很多,那么缓脉就会消失而出现迟脉;寒邪的脉象,传到阳明,发热已经很厉害,那么紧脉就会消失而仅见浮脉,这些都是邪气在经络的征象。如果邪气入腑,那么迟脉必然变为数脉,浮脉必然变为实脉。假如脉象不数不实,就不是胃家实证,必定不能承受攻下之法。

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