【医宗金鉴】清代医术指南

辫太阳病脉症并治中篇1-2

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当脉象呈现浮象时,表明病症在表,可用发汗之法,适宜选用麻黄汤。若脉象浮且数,同样可用发汗之法,也适宜用麻黄汤。

【注释】患伤寒病时,脉象若为浮紧,麻黄汤确实是主要方剂。如今脉象为单纯浮象或者浮且数,看似不在发汗的常规适用范围。然而,若观察患者的病症,都属于伤寒无汗的表实证,那么就不妨忽略脉象,依据症状来判断,这种情况下也能够用麻黄汤发汗。此处说“可发汗”,而非明确说“用麻黄汤发汗”,这是在提醒医生要慎重斟酌。

【集注】方有执说:伤寒的脉象原本应当是紧脉,若不是紧脉而是浮脉,说明邪气仍在表,并且有向外发散的趋势。发汗,是为了驱散邪气,使其向外排出;麻黄汤,就是趁着邪气有发散趋势时,助力其向外发散。如果脉象浮且数,这是伤寒病将要传至里的表现,但仍需用麻黄汤发汗,原因是要借助寒邪表现于外的浮脉,消散其数象,防止邪气传至里。

程应旄说:麻黄汤是治疗寒邪损伤营分的主要方剂,但运用时也应当在脉象与症状之间相互仔细考量,不能仅仅局限于脉象紧这一点。脉象浮而不紧,看似不符合发汗的条件,但如果观察症状,完全符合寒邪损伤营分的表证,那么就不妨先不考虑脉象,着重详细查看症状,若患者无汗,就可以发汗,适宜用麻黄汤。若脉象浮且数,表明邪气有向里传变的趋势,此时也可以先不看症状,着重详细查看脉象,若患者无汗,同样可以发汗,也适宜用麻黄汤。将这两种脉象与症状相互参照,如果脉象浮紧且症状符合伤寒的表现,两者都相符,那又何必忌讳使用麻黄汤呢?

刘宏璧说:脉象浮而不紧,怎么能判断是表寒实证呢?必须是患者无汗,才可以采用发汗之法。脉象数,怎么知道邪气还没有传入里呢?因为脉象同时兼浮,所以可以发汗。

对于太阳病,如果外在的表证没有解除,脉象呈现浮弱,应当通过发汗来解表,适宜用桂枝汤。

【注释】所谓太阳病外证未解,意思是太阳病的表证尚未消除。如果脉象是浮紧,那是伤寒导致的表证未解。现在脉象浮弱,则是中风导致的表证未解,所以应当用桂枝汤来发汗以解除表证。

【集注】方有执说:外证未解,就是指头痛、颈项僵硬、怕冷等症状依然存在。浮弱脉,是阳浮而阴弱,这表明只要太阳病还没有发生传变,就仍然应当从解表入手,这是在严肃告诫不可过早使用攻下之法。

程知说:外证没有解除,脉象浮弱,即便病程已经很久,也仍然应当通过发汗来解表。但只能用桂枝汤来解肌,不可误用发汗力量峻猛的方剂。至于不可误用攻下之法,那就更不用说了。

伤寒患者经过发汗治疗后,病症已经解除,大约过了半天左右,又出现烦躁,脉象呈现浮数,此时可以再次发汗,适宜用桂枝汤。

【注】伤寒之人服麻黄汤发汗后,汗出热退身凉,病症已得到缓解。但约半天后又觉烦热,脉象浮数,这表明表邪未完全祛尽,又重新聚集,故而可再次发汗。之所以不用麻黄汤,是因为之前发汗已损耗津液,身体难以承受麻黄汤峻猛的发汗之力,所以改用桂枝汤来发汗。

【集注】方有执说:“伤寒发汗”指的是用麻黄汤发汗。“解”,是病症缓解之意;“复”,即再次。已经缓解了半天左右,为何又出现烦热呢?这是由于发汗或许未遵循正确方法,或者汗出后未注意避风防寒,致使再次出现烦热,脉象变为浮数,所以能够再次发汗。“更”,是改变的意思,即改变之前的发汗方法,因此选用桂枝汤。

喻昌说:使用桂枝汤,一方面是因为邪气又侵袭了卫表,另一方面是营阴已受损伤,无法再耐受麻黄汤。

程应旄说:改变先前的发汗方式,采用解肌之法,虽主要用桂枝汤,但并未违背治疗伤寒的原则。

汪琥说:依据仲景的治疗法则,脉浮数可发汗,适宜用麻黄汤。然而此条所述情况已用过麻黄汤,所以应当换用其他方剂发汗,适宜用桂枝汤。

若发汗之后,病情并未缓解,反而出现怕冷的症状,这是因为正气虚弱所导致的,应当使用芍药甘草附子汤来进行治疗。

【按语】“发汗病不解”中的“不”字,或许是多余的。因为发汗后若病情未缓解,原本就会怕冷,然而要是反而怕冷,这其实是病情有所缓解的表现。病情缓解后出现怕冷,才表明是虚症。

【注释】患有伤寒的病人,发汗之后病情若没有缓解,原本就会怕冷,这并非是表虚,而是体表的邪气仍然存在,此时仍需发汗。但要是发汗后有汗出,病情已然缓解,按常理不应再怕冷。此时却反而怕冷,并非因为体表有邪气,而是由于阳气虚弱,无法卫护肌表,所以要用芍药甘草附子汤来治疗。该方中用附子来温养阳气,芍药滋补阴气,甘草辅助附子和芍药,既能补充阴阳,又能调和营卫。

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