【医宗金鉴】清代医术指南

辫太阳病脉症并治中篇1-1

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太阳经所统摄的营气和卫气,是风寒之邪初始入侵人体的两条途径。风邪会伤害卫气,寒邪则会伤害营气。卫气性质慓悍滑疾,它统领着气运行于脉管之外,其作用为疏泄,属性为阳,邪气容易侵犯,所以当风邪侵犯时,人就会出汗,这属于虚邪致病。营气性质精纯专一,它统领着血运行于脉管之中,其特性坚固细密,属性为阴,邪气较难侵犯,所以当寒邪侵犯时,人就不会出汗,这属于实邪致病。冬天固然是寒冷的季节,然而春天残留的寒气,秋末提前到来的寒气,都能使人致病。只要出现无汗,且实邪的证候表现明显,就可以称之为伤寒,并不一定都出现在隆冬时节。

太阳经与膀胱腑相互关联,从经络与脏腑的关系来看,经络属于表,而脏腑属于里。上篇中使用桂枝汤解肌,这是用来治疗风邪伤害卫气在表的病症,但未涉及卫分在里的情况,所以又设立了五苓散这一方剂,辅助桂枝汤来调和卫分在里的病变。此篇使用麻黄汤发汗,这是用来治疗寒邪伤害营气在表的病症,但未涉及营分在里的情况,所以又设立了桃核抵当汤,辅助麻黄汤来攻逐营分在里的病邪。

至于发汗和攻下的方法如果使用不当,用药过度就会损伤正气,使阳气虚弱;用药不足则会导致热邪炽盛,损伤阴气。阳气虚弱,就会出现较多从少阴经阴寒转化的病症,因为太阳经与少阴经互为表里。阴气损伤,就会出现较多从阳明经阳热转化的病症,因为太阳经与阳明经会依次传变。这就是此篇中又会有四逆汤、承气汤等治法的原因。凡是风邪伤害卫气的虚邪致病内容已列于上篇,现在将寒邪伤害营气的实邪致病内容梳理为中篇,使读者能够先在心中领会大概意思,这样在临证开方时,自然就不会出现失误了。

患太阳病,有时已经发热,有时还未发热,但必定会怕冷,身体疼痛,出现呕逆,寸关尺三部脉象都表现为紧象,这种情况就叫做伤寒。

【注释】这里所说的太阳病,就是上篇第一条所提到的脉象浮,头项部拘紧疼痛,怕冷的症状。营气,属于表阴。寒邪,属于阴邪。寒邪伤人,营气就会受到侵袭,这是因为它们同属阴类。已经发热的情况,是由于寒邪束闭在皮毛,汗孔密闭,阳气郁积而产生热。还未发热的情况,是因为寒邪刚刚侵入,还没有郁积化热,不久之后就会发热。怕冷,是因为受到寒邪的伤害,所以厌恶寒冷。必定怕冷,是说无论已经发热还是尚未发热,都一定会出现怕冷的症状。寒邪侵入经络,所以身体疼痛。胃中的气机被寒邪向外束闭,不能发散,所以出现呕逆。寒邪的特性是劲急,所以寸关尺三部脉象都表现为紧象。这是承接上篇第一条论述太阳病,又同时具备这样的脉象和症状,就叫做伤寒,以此作为伤寒病的提纲。以后凡是提到伤寒的,都是指这样的脉象和症状而言。

【集注】方有执说:“或”,是不确定的用词;“必”,是肯定的意思。说“或”说“必”,是指发热的早晚不一定,但怕冷的症状肯定会马上出现。

喻昌说:仲景担心出现怕冷、身体疼痛、呕逆,又还没有发热的症状,会被误认为是阴经的病症,所以在篇首就早早揭示这些内容来加以辨别。

程应旄说:伤寒病寸关尺三部脉象都紧,这与中风病寸脉浮、尺脉弱的缓脉有很大不同。症状与脉象都符合实际情况,然后才能正确地确定病名,说这是太阳伤寒病,而不是中风病所能混淆的。

魏荔彤说:伤寒和中风同样都有浮脉,但中风是浮缓脉,伤寒是浮紧脉。阳邪舒展疏散,所以脉象缓;阴邪劲急,所以脉象紧。同样是在表的浮脉,但一缓一紧,风寒之邪就截然不同了。

患太阳病,出现头痛、发热,身体疼痛、腰痛,骨节疼痛,怕风,无汗并且气喘的症状,应当用麻黄汤主治。

【注释】这一条承接上一条,详细阐述了病症,并给出相应的治疗方法。太阳经脉起始于眼睛内角,向上行至额头,交会于头顶,入颅内联络于脑,再返回出来,别行向下至项部,沿着肩膊内侧,挟着脊柱抵达腰部,下行至足小趾外侧端。寒邪侵入太阳经,营血就会凝滞不畅,寒邪所伤的部位,没有不痛的。营气受病会怕冷,卫气受病会怕风,现在营气受病却提到怕风,这是因为风动就会生寒,怕冷怕风二者其实是相关联的,没有只怕冷不怕风,或者只怕风不怕冷的。所以仲景在论述中风和伤寒的症状时,常常相互提及,由此可知中风和伤寒,不在于怕冷、怕风上区分,而在于症状的轻重程度上辨别。无汗,是因为伤寒属于实邪,致使腠理密闭,即便发热也不会出汗,不像中风属于虚邪,发热时会自汗。阳气被寒邪遏阻,所以上逆导致气喘。用麻黄汤主治,是因为它能解表发汗,驱逐邪气,使正气恢复。

【集注】成无己说:寒邪会伤害营气,头痛、身体疼痛、腰痛,以至于牵连骨节疼痛,这是太阳经的营血运行不畅。

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