【医宗金鉴】清代医术指南

辫太阳病脉症并治上篇1-3

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得了太阳病,用发汗法治疗后,却出现汗漏不止的情况,患者感觉怕风,小便困难,四肢微微拘紧,屈伸都不太方便,这种情况应该用桂枝加附子汤来治疗。

【注释】原本太阳中风,应当采用解肌的方法。要是发汗太过,汗流得像水一样不停,进而导致汗漏不止,这样患者的腠理就会大开,体表的阳气不能固护,所以会怕风。体内的津液受到损伤,膀胱的津液减少,因此小便困难。体表的津液受损后,又遭受风邪侵袭,所以四肢会微微拘紧,难以屈伸。适合用桂枝加附子汤来治疗。按照桂枝汤的服用方法来用药,是在固护阳气、收敛津液的同时,调和营卫、解除风邪。

【集注】方有执说:这是太阳中风因错误发汗导致的变证。小便困难,是因为汗漏一直不停,肯定会导致阳气耗损、津液流失。阳气耗损就会使气不足,津液流失就会造成水道枯竭。而且小便的排泄是由膀胱主管。膀胱本来就属于太阳经,并且是诸阳主气的地方,气不足的话,气化功能就无法正常运行了。

程知说:这是阳气和阴液都损耗了,又有外部风邪侵入,和真武汤证稍有不同。真武汤是用来救治因里寒导致的亡阳之症,重点在于回阳;桂枝加附子汤是用来救治因表寒漏风导致的病症,重点在于温通经络。

桂枝加附子汤方

在桂枝汤的药方里,加入一枚附子,其他的按照桂枝汤的方法来。

【集解】柯琴说:这个方剂是把附子加到桂枝汤中,主要是为了大补体表的阳气。体表阳气致密了,漏汗自然就会停止,怕风的症状也会消除。汗止住了,津液恢复,小便就会通畅,四肢也会变得柔软。汗漏不止和大汗出的情况看似相同,但病情的变化却不一样。吃了桂枝汤或麻黄汤后,大汗出而且特别烦躁口渴,这是阳气陷入到里,此时急需救阴,所以用白虎加人参汤。吃了桂枝汤或麻黄汤发汗后,汗漏不止但不烦躁口渴,这是阳气在体表耗散,急需救阳,所以用桂枝加附子汤。总之,使用发汗的方剂,如果桂枝用得不当,阳气陷入里的情况就比较多;麻黄用得不当,阳气在体表耗散的情况就比较多。因为桂枝汤中有芍药而没有麻黄,所以即使出汗很多,体表的毛孔还能自行闭合,一般不至于阳气在体表耗散。

吃了桂枝汤,大量出汗之后,出现非常烦躁口渴而且不能缓解的症状,脉象洪大,这种情况应该用白虎加人参汤来治疗。

【注释】非常烦躁口渴,这是阳明经的症状。脉象洪大,是阳明经的脉象。中风的邪气,在服用桂枝汤、大量出汗后,病症没有缓解,反而出现非常烦躁口渴、脉象洪大的情况,这说明邪气已经传入阳明经,津液被大量出汗所损伤,导致胃中干燥。应该用白虎加人参汤,清热生津,这样烦躁口渴的症状自然就会消除。

【集注】张璐说:白虎汤实际上是解除体内蕴蒸的热,不是治疗体表轻微的热。以前有人认为石膏辛凉,能够解除阳明经的风热,如果不配上麻黄、葛根之类的药物,怎么能作用到体表呢?这种说法看似正确,实际上是错误的。因为阳明经在经的邪气,即使有大热但不烦躁口渴,自然有葛根汤、桂枝加葛根汤等治疗方法,并不需要借助石膏。

白虎加人参汤方见《阳明篇》。

患太阳病三天了,发汗之后病症没有缓解,出现像热气蒸腾一样发热的情况,这表明病已经入胃了,应该用调胃承气汤来治疗。

【注释】患太阳病三天,发汗后热没有退,如果还是一阵一阵发热、有汗而且病症不缓解,这说明太阳表证还没有解除,那就应该用桂枝汤来调和。现在是像热气蒸腾一样发热,有汗但病症不缓解,这属于阳明里证不调和,所以要用调胃承气汤。

【集注】程应旄说:太阳病才三天,病程还不算长,为什么发汗后病症不缓解就说病入胃了呢?这是因为患者平素胃中燥热就比较厉害,所以其他表证虽然解除了,但汗和热还是没有缓解。只看这个热,像蒸笼里热气蒸腾一样旺盛,就知道汗肯定是连绵不断地流,这就是大便已经干结的征兆,所以说病入胃了。热虽然聚集在胃里,但还没有出现潮热、谵语等症状,用调胃承气汤,是在下法中采用中和的治法,因为病程还不长。

汪琥说:这里说太阳病,不能拘泥于患病天数,只要看到有病症属于胃的情况,就可以用下法。病才三天,已经发过汗了,这个热是从体内往体表蒸腾,不是表邪没有解除,而是太阳经的邪气转归到胃里了,所以病热不能解除。

调胃承气汤方见《阳明篇》。

患太阳病,发汗之后,出现大汗淋漓,致使胃中津液干涸,患者烦躁不安,难以入眠,想要喝水,此时应少量地给患者饮水,使胃气调和,病症就会痊愈。若此时脉象浮,小便不利,伴有轻微发热,且口渴严重,喝水也无法缓解,就应当用五苓散治疗。

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