【医宗金鉴】清代医术指南

伤寒心法要诀1-4

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汗下失宜致变坏症

太阳病已经过三天,且已经用过发汗之法,如果又用催吐、攻下或者温针等治法后,病仍不解除,反而导致病情恶化成为坏症。这时应仔细观察患者的脉象和症状,看是触犯了哪一经而致病情逆转。然而有时病情复杂,难以辨别阴阳以及属于六经中何种病症,患者陷入极度困苦、垂危的状态,症状表现已不能作为准确判断依据。此时,只能用单味人参煎成药汤放冷后服用。若服药后患者鼻上微微出汗,就意味着有生机的迹象。

【注释】太阳病三日,用过发汗法后病仍未解除,之后又采用催吐、攻下或温针等治法。如果这些治法运用得当,病就会解除。要是运用不当,不仅病不会好,反而会因误治导致病情恶化成为坏症。此时应当观察患者的脉象与症状,了解是触犯哪一经而造成病情逆转。比如发汗后阳气耗损,出现口渴、烦躁、胡言乱语;攻下后寒邪入里,出现结胸、心下痞硬;催吐后出现内心烦闷、腹部胀满;温针后出现黄疸、鼻出血、惊恐、发狂等情况,应根据具体症状进行治疗。甚至出现脉象微弱似有若无,神志昏迷不能言语,患者不自觉地循衣摸床、双手交叉护胸等,这种病情再次加重、濒临垂危,难以辨别阴阳,依据六经辨证也无法判断的病症。在这种时候,只能用人参煎汤,慢慢地凉服,等待病情转机。倘若能看到患者鼻上微微出汗,那就是患者有生还可能的征兆。

表症

表证适宜发汗,多见于太阳经病症。表现为没有出汗、身体发热、厌恶风寒,头颈部僵硬疼痛,身体也疼痛。如果自行出汗,那就表明是表虚症。

【注释】表证,指的是寒邪侵袭在体表,症状为无汗、发热、恶寒(怕冷)、恶风(怕风吹)、头颈部拘紧疼痛、身体疼痛。因为太阳经主管人体体表,所以称为表证。出现这些症状且无汗的,都属于表实症。即便有这些症状,要是自行出汗,都属于表虚症,不可轻易发汗。即便有风邪,只适宜用桂枝汤来解除肌表之邪就可以了。表实无汗,症状严重的,用麻黄汤主治;症状较轻的,用麻桂各半汤主治。有时出汗有时无汗的,用桂枝二麻黄一汤主治。表实且燥热严重的,用三黄石膏汤主治;症状稍轻的,用大青龙汤主治。不烦躁但有热的,用桂枝二越婢一汤主治。以上所说的表证,不一定要全部症状都具备,也不用考虑患病天数多少,只要见到头痛、恶寒等一两个症状,就说明表证还没有解除。即便同时有里证,也应当先解表。表证解除后,才可以攻下里证。临床医生对此不可不详细分辨。详细内容见《伤寒论·太阳篇》。

里症

里症适宜攻下,症状表现为不大便,厌恶热,出现潮热,汗出蒸腾,口燥,胡言乱语,腹部胀满坚硬疼痛。但如果大便溏稀,表明是里虚证,不可用攻下之法。

【注释】里证,指的是热邪在体内郁结,出现不大便,厌恶热,定时发热如潮水般,持续不断地自汗,口燥舌干,胡言乱语,腹部胀满坚硬疼痛。阳明腑主管人体内部,所以称为里证。里实证,有脾约证、胃实证、大便难证,这三种都是可以攻下的病症,然而也有轻重的区别。三承气汤、脾约丸,要衡量病情合适的情况下使用,这样大概就不会有过错。如果大便溏稀就是里虚证,即便有上述里证的表现也不能用攻下之法。《伤寒论》中有几处急下的病症,不等大便坚实就采用攻下之法,这是泻下体内的热邪,而不是泻下燥结之物。详细含义见《伤寒论·阳明篇》和《伤寒论·少阴篇》。

阳症

阳症表现为身体轻快,呼吸气粗且发热,眼睛视物清晰,面色和口唇发红,内心烦热,口腔、舌头干燥口渴,指甲发红,小便也色红。

【注释】阳证,指的是阳热类型的病症。无论在三阴经病还是三阳经病中,凡是出现这些症状的,都属于阳热亢盛。阳主动,所以患者身体感觉轻快。阳气旺盛,所以呼吸气粗甚至气喘。阳主热,所以口鼻呼出的气是热的。阳主清醒,所以眼睛视物清晰,难以入眠。眼睛视物模糊的情况,也有因热极而出现视物朦胧好像不清晰,但这种情况必然伴有眼睛发红、眼屎增多,并非像阴证那样视物模糊且精神短少、目光无神。阳气炽热,所以身体发热,面色和口唇发红,指甲发红。阳热入里,所以内心烦闷,口腔、舌头干燥口渴,小便发红。如果是表实证,用三黄石膏汤来发散表邪。如果是里实症,用三承气汤攻下里实。如果表里并非坚实且热邪旺盛,用白虎汤、解毒汤等清热就可以。详细内容见《伤寒论》三阳经相关篇章。

阴症

阴症表现为身体沉重,气息短浅,周身发冷,眼睛视物不清,面色不红。患者没有发热,只想卧床休息,还会出现四肢厥冷、呕吐、下痢等症状,小便色白,指甲发青。

【注释】阴证,指的是阴寒类型的病症。无论在三阴经病还是三阳经病中,凡是出现这些症状的,都属于阴寒虚衰。阴主安静,所以患者身体沉重。阴主睡眠,所以眼睛视物不清且只想卧床。阳气虚寒,所以气息短浅,口鼻出气寒冷。阴寒之气弥漫于体表,所以面色没有红色,四肢厥冷,指甲发青。阴寒之邪侵入体内,所以出现呕吐、下利清谷(大便中夹杂未消化的食物),小便颜色清白。以上都是三阴经的寒证,临床医生可根据具体情况,选择附子汤、四逆汤、理中汤、吴茱萸汤等合适的方剂来治疗。详细内容见《伤寒论》三阴经相关篇章。

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