【医宗金鉴】清代医术指南

辫阳明病脉症并治全篇1-7

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猪苓汤方

猪苓(去皮)、茯苓、阿胶、泽泻、滑石(打碎。各一两)

以上五味药,加水四升,先煮猪苓、茯苓、泽泻、滑石四味药,煮取二升,去掉药渣,加入阿胶烊化溶解,每次温服七合,一日服三次。

【方解】赵羽皇说:仲景创制猪苓汤,用来治疗阳明、少阴二经的水热之症。然而其主旨全在于益阴,并非单纯利水。因为伤寒表虚时,最忌讳阳气耗散,而里虚时又担心阴液耗损。这里所说的阴液耗损,指的是肾中的阴液与胃中的津液。所以阴虚的人,不但大便不可轻易攻下,小便也忌讳通利过度,倘若阴虚之人过度渗利小便,那么津液反而会耗竭。方中阿胶质地黏稠,能养阴润燥;滑石性质滑利,能清热利水;再佐以猪苓、茯苓渗湿泻下,既能疏泄浊热而不使其壅滞瘀积,又能滋养真阴而不会过于枯燥,是利水而不伤阴的良方。所以利水的方法,在太阳经用五苓散,是因为太阳经主管寒水,所以加桂枝来温通,这是通过暖肾来促进水液运行;在阳明、少阴经用猪苓汤,是因为这两经都关系到津液,特意用阿胶、滑石来润燥,这是滋养无形的阴液来运行有形的水液。虽然都是利水之法,但用药的寒热温凉截然不同,只有明达之人才能知晓。

脉象浮而大,心下反而坚硬,有热象。如果病属里(脏),可以攻下,不可发汗;如果病属表(腑),不可使小便频数。因为小便频数会导致大便干结,汗出多则热邪容易痊愈,汗出少则大便困难,若脉象迟缓,暂时还不可攻下。

【注释】“属脏”,指的是病在里;“属腑”,指的是病在表。“溲”,指的是小便。脉象浮而大,这是太阳经与阳明经的脉象。浮脉主表,大脉主里,现在太阳经浮脉所主的表证未解,而心下反而坚硬,表明阳明经的里证也较为急迫,此时应权衡是发汗还是攻下。假如里有热邪结实之象,攻下是毫无疑问的,不必先发汗解表。如果没有热邪结实之象,而仅有浮脉所主的表证,不但不能攻下,即便小便不利,也不能利小便,仍应当解表。这是因为担心小便频数、汗出过多,会耗亡津液,导致大便干结,从而使热邪更加结实。如果汗出少且脉象迟缓,即便有大便干结,里实也尚未形成,同样不可攻下。

【集注】王肯堂说:《伤寒论》提到脉象浮大,反而发汗、攻下是错误的治法。这里因为心下坚硬且有热象,可知邪气已传入里,所以要舍弃脉象而依据症状来论治。对于大便干结的情况,可以攻下;对于小便,却不可以通利,这是为什么呢?回答是:攻下大便可使内热消除,通利小便则会损伤津液。

林澜说:心下坚硬与腹部坚硬胀满不同。腹部坚硬,表明邪气已经结聚成实,而这里仅是心下坚硬,自然与那种非攻下不可的情况不同。将“腑”与“脏”对举来说,是为了表明一种是邪气入里,一种仍是邪气在表的意思。

阳明病,脉象迟缓,进食难以吃饱,吃饱后就会稍微感到心烦、头目眩晕,必然小便困难,这是将要发生谷疸的表现。即便使用攻下之法,腹部胀满依然照旧,之所以这样,是因为脉象迟缓的缘故。

【注释】患阳明病,不大便,进食后仍像饥饿一样,但进食后就腹部胀满,脉象数的,属于胃热,是可以攻下的证候。如今脉象迟缓,迟脉主中焦有寒,中焦有寒就不能运化谷物,所以虽然饥饿想要进食,却难以吃饱,吃饱后就会烦闷,这是脾胃健运功能失常。清阳之气受阻不能上升,所以头目眩晕;浊阴之气受阻不能下降,所以小便困难。食物郁积、湿邪瘀滞,这是将要发生谷疸的征兆,与阳明热湿导致的腹部胀满、发黄不同。即便攻下,腹部胀满暂时减轻,但不久又恢复原样,之所以这样,是因为脉象迟缓,中焦有寒。

【集注】方有执说:迟脉表示寒邪不能运化谷物,所以进食难以吃饱。湿邪郁积而熏蒸,气机上逆而不能下行,所以稍微感到心烦、头目眩晕、小便困难。疸,就是黄疸病。谷疸,是水谷之湿邪蒸发而导致身体发黄。

张璐说:攻下后腹部胀满依然如故,这是因为腹部胀满已经是邪气内陷,脉象迟缓表明胃气不实,只是攻下糟粕,疾病既不能解除,反而会对身体造成损害。阳明症本来应当攻下,阳明病发展到腹痛,尤其应当紧急攻下。唯独这一证候,攻下后腹部胀满必然照旧,因为脉象迟缓则胃气空虚,津液不充足,这种胀满只不过是虚热内盛,与热邪结聚应当攻下的情况不同。由此可见,脉象迟缓、胃气虚弱,不但攻下没有益处,即便发汗、利小便的方法也不可用,只应当用调和之法,比如用甘草干姜汤,先温补中焦,然后少量给予调胃承气汤来微微调和胃气就可以了。

程应旄说:热邪蓄积形成黄疸的腹部胀满,攻下可以消除。而这种情况是水谷之气不能宣泄,是胃气虚寒导致的,攻下会使胃虚的情况更加严重。所以腹部胀满依然如故。

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