【医宗金鉴】清代医术指南

辫阳明病脉症并治全篇1-5

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伤寒,经过催吐或攻下后,病仍不解,出现五、六天甚至多达十几天不大便,每天傍晚时分出现潮热,不怕冷,自言自语如同见到鬼的样子。如果病情严重,发作时会神志不清,双手不自觉地循衣摸索床沿,惊恐不安,微微气喘,两眼直视。此时脉象弦的还有生机,脉象涩的则预后不良。如果病情较轻,仅仅出现发热、谵语的,用大承气汤主治,若服药一次后大便通畅,就停止后续服药。

【按语】赵嗣真说:《活人书》中讲:弦脉属阳,涩脉属阴。阳病见到阳脉的能够生存,然而在仲景的脉法里,弦脉和涩脉都属阴而不属阳,这难道不令人疑惑吗?如今看本条原文中“脉弦者生”的“弦”字,应当是“滑”字。如果是“弦”字,弦脉是阴盛阳衰的脉象,怎么会有必定生存的道理呢?只有滑脉属阳,才有生机。滑脉表示通畅,涩脉表示闭塞,大凡世间万物的道理,都是通畅则生,闭塞则死。研读上一条“脉象滑且快的,用小承气汤主治,脉象微弱涩滞的,里气虚弱难以治疗”,就更能看出这里的错误。

【注释】伤寒,经过催吐或攻下后,津液已经耗损,而表证仍未解除,邪气因此传入里,五、六天甚至多达十几天不大便,每天傍晚时分出现潮热,不怕冷,这表明表邪已经全部解除,里热逐渐加深,此时仍适宜用大承气汤,荡涤尽剩余的邪气,以保存阴液,疾病自然能够痊愈。如果拖延不及时攻下,就会发展到自言自语如同见到鬼的样子。病情严重的,就会神志不清,双手不自觉地循衣摸索床沿,惊恐不安,微微气喘,两眼直视,出现一切阳热亢盛、阴液衰微,孤阳无所依附,神明被扰乱的征象。在这种情况下,只有通过诊脉来判断,脉象滑的表示里实,能够承受攻下之法,尚有生机;脉象涩的表示里虚,难以承受攻下,预后不良。如果病情较轻,仅仅出现潮热、谵语、不大便的症状,而没有前面所说的神志昏乱等严重表现,适宜用大承气汤攻下。若服药一次后大便通畅,就停止后续服药,这是担心用药过度。

【按语】循衣摸床是一种危险的症状。一种情况是阴气尚未衰竭,还有治疗的可能,比如太阳中风,用火劫发汗导致病情逆变,出现捻衣摸床,小便通畅的能生存,不通畅的则死亡。另一种情况是阳热至极可以攻下,比如阳明里热形成实证,出现循衣摸床,脉象滑的能生存,脉象涩的则死亡。大致这种症状大多发生在发汗、催吐、攻下之后,阳气大虚,精神失守。《内经》说:四肢是诸阳之本。阳气虚弱,所以四肢乱动,失去依靠,可以用独参汤救治;出汗多的,用参芪汤;四肢厥冷的,用参附汤治疗。这样治愈的人不在少数,不能一概认为是阳极阴竭。

【集注】喻昌说:这一条讲述的是谵语症状严重的情况。而在严重的情况中,又分为两种,病情急剧的主死亡,病情稍轻的主生存,所以用大承气汤攻下。

程知说:娄全善治疗循衣摸床的病症,常常通过补益的方法使其痊愈,这也是因为患者的脉象和症状显示正气不足。刘守真常常使用承气汤治疗热病,其方法虽然源自仲景,但他对于病症的辨别却没有如此详尽,所以开启了后人用药鲁莽的先例。又说:气喘表示气将要上脱,微微气喘是因为邪气在体内壅实,但又不能畅快地大喘。神志不清、循衣摸床,是心脏将要衰竭;惊恐不安,是肝脏将要衰竭;微微气喘,是肺脏将要衰竭;两眼直视,是肾脏将要衰竭。这就是《内经》所说的三阴三阳、五脏六腑都受到病邪侵袭,营卫气血不能运行,脏腑气机不通畅,所以脉象涩滞的会死亡。

汪琥说:每天傍晚时分出现潮热,是因为腑中实热干燥严重,所以在阳明经气旺盛的时候出现潮热。独语,就是谵语。病人自己说话称为谵语,自言自语如同见到鬼的样子,是阳明腑实导致的妄见妄闻,“剧者”表示病情更加严重。成无己注解道:热邪严重,蒙蔽正气,所以神志不清。循衣摸床,是阳热偏盛,手部躁动不安。惊恐不安,是胃热上冲胸膈,导致心神不宁。而且胃热严重,气上逆就会气喘,两眼直视说明邪气侵犯到脏腑了。所以生死的关键,必须通过脉象来判断。

阳明病,本来就自汗出,医生又用发汗之法,病虽然大致好了,但仍稍有烦躁,感觉不舒服,这是因为大便必然干结。这是由于发汗太过,津液耗损,胃中干燥,所以导致大便干结。此时应当询问患者每日小便的次数,如果原本每日小便三、四次,现在每日仅两次,就可知大便不久就会排出。因为现在小便次数减少,津液应当会回到胃中,所以知道不久后大便必然会自行排出。

【注释】阳明病,本来就应该自汗出,医生却误将其当作风邪,又用发汗之法。病虽然基本痊愈,但仍稍有烦躁,感觉不舒服,这是因为大便必然干结。然而患者没有胀满、疼痛等不适,是因为过度发汗导致津液耗损,胃中干燥,所以大便干结,本来就没有宿食。此时就应当询问患者每日小便的次数,如果原本一天小便三、四次,现在一天只小便两次,就可以知道大便不久就会排出。因为小便次数减少,津液就会回到胃中,所以知道不久后大便必然会自行排出,不需要用药。

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