【医宗金鉴】清代医术指南

辫太阳病脉症并治下篇1-1

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太阳中风是风邪伤卫,伤寒是寒邪伤营,这些内容在上篇和中篇已经讲清楚了。现在风寒同时伤人,营卫都生病的情况,作为下篇的内容。风寒这两种邪气,大多是一起出现的。有寒的时候不一定没有风,有风的时候也不一定没有寒。当风寒一起侵袭人体,营卫都会生病。这类病症都没有汗,所以都被看作是实邪。为此,设立了大青龙汤的双解治法,用来发散寒邪闭阻在外、风邪郁滞在内,导致的无汗烦躁症状,让邪气随着汗出来解除。不过,使用大青龙汤之前,必须确认患者脉象不微弱,且没有少阴病的症状,否则不能用。如果误用了,就会导致大汗淋漓,出现四肢厥冷、筋肉跳动等症状,甚至引发亡阳的变证。为了避免这种情况,又设立了真武汤,用来救治误用大青龙汤的失误。对于表寒里热的病症,大青龙汤是合适的。但如果表里都热,大青龙汤就不够用了,这时要用白虎汤来辅助。对于寒热症状较轻的情况,还有桂枝二越婢一汤、麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤,这些都是同时解表和营卫的治法。把上、中、下三篇的内容合起来熟读,这三种治法就能一目了然。用这些方法来治疗,或许就不会乱了。

太阳中风,脉象浮紧,发热怕冷,身体疼痛,不出汗且烦躁的,用大青龙汤主治。如果脉象微弱,出汗怕风,就不能服用,服用后会出现四肢厥冷,筋肉跳动,这是错误的治疗。

【注释】太阳中风,脉象本应浮缓,现在脉象浮紧,这是中风病兼有伤寒的脉象。中风时身体本不应疼痛,且会自汗,现在身体疼痛、不出汗,这是中风病兼有伤寒的症状。不出汗且烦躁,是太阳经气郁闭熏蒸所致。风为阳邪,寒为阴邪。阴寒郁闭在体表就会无汗,阳热在体内熏蒸就会烦躁,这是风寒同时侵袭,营卫同病,所以将麻黄汤、桂枝汤合方再加石膏,制成大青龙汤,用来解除营卫同病的实邪。如果脉象微弱,出汗怕风,即便有烦躁,那也是少阴病的烦躁,不是太阳病的烦躁。禁止服用。服用后会出现四肢厥冷、筋肉跳动的病症,加速亡阳的变证。所以说:这是错误的治疗。

【集注】成无己说:风邪并于卫气,会导致营弱卫强;寒邪并于营气,会导致营强卫弱。现在风寒同时侵袭,所以营卫都处于实症,适宜用大青龙汤主治。喻昌说:大青龙汤是为太阳病无汗而设,与麻黄汤证有何不同?因为兼见烦躁这一症状,所以非用此方法不可解。程应旄说:这个方剂不是为烦躁而设,而是为不出汗的烦躁而设。如果脉象微弱,出汗怕风,即便有烦躁症状,也是少阴病阳气亡失的表现,与不出汗而郁热熏蒸的情况完全不同。

伤寒,脉象浮缓,身体不疼痛,只是沉重,偶尔有减轻的时候,没有少阴病症状的,用大青龙汤发汗。

【注释】伤寒脉象本应浮紧,现在脉象浮缓,这是伤寒病兼有中风的脉象。伤寒时身体本应疼痛,现在身体不疼痛,这是伤寒病兼有中风的症状。身体轻,说明邪在阳分;身体重,说明邪在阴分;偶尔有减轻的时候,是说身体沉重但有时会变轻。如果只想睡觉,身体沉重且没有减轻的时候,这是少阴病的症状。现在没有只想睡觉的症状,身体虽重但偶尔变轻,那就不是少阴病,而是营卫同病的太阳病。脉象虽浮缓,但症状是无汗,属于实邪,所以也用大青龙汤发汗。前一条以脉象微弱、出汗作为禁忌,这一条以没有少阴病症状来阐明,可谓审察极为详尽慎重。这两条承接上篇首条、次条,中篇首条、次条,再次揭示太阳病风寒两伤的情况,作为下篇营卫同病的提纲。此后凡是提到太阳中风伤寒,涉及营卫同病的,都指这两条而言。

【集注】方有执说:对于大青龙汤,一处说“主之”,一处说“发之”,为什么呢?说“主之”,是因为烦躁症状急切,属于动态表现而言;说“发之”,是因为身体只是沉重,相对沉静而言。

喻昌说:“无少阴证,但重乍有轻时”这六个字,早已明确指出关键。说只是身体沉重而没有少阴病嗜睡的症状,可知有寒邪因素。况且偶尔有减轻的时候,不像少阴病那样昼夜都沉重,又可知兼有风邪因素,所以可以果断地驱散在表的风寒。如果脉象微弱,身体沉重且嗜睡,那就自顾少阴病都来不及,怎敢用大青龙汤发汗呢?又说:仔细研读这两条文义,伤风脉象本应浮缓,反而出现浮紧;伤寒脉象本应浮紧,反而出现浮缓,这就是伤风见寒,伤寒见风,毫无疑问。又应当辨别没有少阴病症状夹杂,那么使用青龙汤,就万无一失。所以脉象微弱时,就不可用大青龙汤,因为少阴病脉象必定微细。方氏注释将“弱”字牵强地与中风脉象“阳浮阴弱”联系起来解释。却没有想到中风脉象以及误汗等症状,在太阳上篇已经详细阐述,此处重点在于区分少阴病,因为太阳膀胱经与少阴肾经互为表里,对于阴虚之人,表邪不等传经,就可能从膀胱直接侵袭肾脏。况且两感夹阴等病症,临证时尤其应当仔细审察,假设少阴不虚,表邪怎能跨越经络而出现身体沉重、嗜睡等症状呢!所以有少阴病症状时,不得已要解表散邪,自然有温经散邪、相互兼顾的方法,怎能直接使用青龙汤这样的猛剂,立刻铲除孤阳之根呢!

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