【医宗金鉴】清代医术指南

辫太阳病脉症并治中篇1-8

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胃脘部痞闷,按压时呈现儒脉,其脉象在关部呈现浮象,这种情况适宜用大黄黄连泻心汤主治。

【按语】“濡”字前面应当有个“不”字。如果按压时感觉柔软,那就是虚痞,滋补都来不及,怎么会有用大黄来泻下的道理呢?

【注释】这一条承接上一条,相互对照以进一步说明。按压时感觉柔软,只是气机痞塞罢了。如果胃脘部痞闷,按压时不柔软,这就是可以攻下的热痞。然而其脉象,关部不是沉紧而是浮,说明所郁结的热邪也比较浅,不可以用峻猛的药物攻下,所以用大黄黄连泻心汤主治。

胃脘部痞闷,而且又有怕冷、出汗的症状,适宜用附子泻心汤主治。

【注释】胃脘部硬满疼痛,是结胸症。硬满但不疼痛,是胃脘部痞症。胃脘部痞闷,又出现怕冷、出汗的症状,这不是表证未解,而是表阳虚弱。所以用大黄、黄连、黄芩泻除痞证的热邪,用附子温养表阳,使外寒内热得以兼顾治疗。其用药的精妙之处尤其体现在用滚开如麻的沸水浸泡大黄、黄连、黄芩,片刻后绞榨去掉药渣,再加入单独煮好的附子汁。用意在于泻除痞热的力量稍轻,扶助阳气的用意更重。

【集注】方有执说:痞证本是阴邪内伏,虚热向上凝聚而成,又出现怕冷、出汗的症状,由此可知表阳虚弱,阳气不能起到护卫作用。泻心汤固然是用来清热、消除痞证的,加入附子,大概是想要收敛汗液,固护阳气。黄芩与附子同用,更能体现出表里两解的功效。

李中梓说:用大黄、黄连、黄芩的苦寒,清中焦之热并滋养阴液,用附子的辛热,温通经脉、固护阳气。寒热药物相互配伍使用,攻邪与补正同时进行而不相互违背,这就是仲景用药的奇妙之处,达到了出神入化的境界。

程应旄说:这一条应当与“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤”一起对照研读。那条用桂枝汤,是因为发汗后汗没有出透,起初的怕冷症状没有消失,所以属于表气不和;这一条加附子,是因为已经出汗,怕冷症状曾经消失,现在又出现怕冷、出汗的症状,所以属于表阳虚弱,必须在这些相同与不同之处仔细研读。

附子泻心汤方

大黄二两、黄连一两、黄芩一两、附子一枚(炮,去皮,破开,另外煮取药汁)

以上四味药,将大黄、黄连、黄芩切碎,用滚开如麻的沸水二升浸泡,片刻后绞榨去掉药渣,加入附子汁,分两次温服。

无论是伤寒还是中风,医生反而用攻下之法,患者出现腹泻,一天腹泻数十次,食物不能消化,腹中肠鸣作响,胃脘部痞塞坚硬而且胀满,干呕,心烦不能安宁。医生看到胃脘部痞塞,认为病邪没有除尽,又再次用攻下之法,结果痞塞的症状更加严重。这不是热邪结聚,只是因为胃中虚弱,外来邪气向上逆行,所以导致胃脘部坚硬,这种情况适宜用甘草泻心汤主治。

【注释】不管是伤寒还是中风,只要表症没有解除,总体原则是不应该使用攻下之法。医生反而用攻下之法,可能会导致痞症,或者引发腹泻。现在这位患者因为误下的缘故,一天腹泻数十次,水谷不能消化,腹中肠鸣,这是邪气趁着里气虚弱而引发腹泻。胃脘部痞塞坚硬而且胀满,干呕,心烦不能安宁,这是邪气内陷,胸中正气虚弱,邪气向上逆行所致。像这样既有痞证又有腹泻,表里同时患病的情况,按照治法应当用桂枝加人参汤来表里双解。医生仅看到胃脘部痞塞,就认为病邪没有除尽,再次用攻下之法,结果痞塞症状更加严重,由此可见,这种痞症不是热邪结聚,也不是寒邪结聚,而是因为误下导致中焦虚弱,邪气向上逆行,阳气内陷,阴气凝聚所形成的痞症,所以用甘草泻心汤来缓和急迫的症状,调和中焦。

【集注】沈亮宸说:半夏泻心汤、甘草泻心汤症,都是误下损伤正气导致的。生姜泻心汤症,是因为饮食问题;大黄泻心汤证,是因为内热;附子泻心汤证,是因为外寒。病症既然不同,用药也各有差异。

喻昌说:腹泻伴有不消化的食物,腹中肠鸣,呕吐心烦,都是误下导致胃中空虚的缘故。假如不明白这个道理,认为是热邪结聚而再次攻下,痞塞的症状必然会更加严重,所以又特别指出是胃中虚弱,外来邪气向上逆行,以揭示病因。

程应旄说:仲景为了使热邪结聚这一疑难问题易于理解,所以特意揭示出胃中空虚、外来邪气向上逆行的原因,以表明不是热邪结聚。因此用辛温药物来调和阳气,抑制外来邪气,使其不能向上逆行;用苦寒药物清肃邪气,彻底清除外来热邪,使其不会滞留。这样一来,邪气与正气互不干扰,阴阳相互调和,闭塞的状态就会转为通畅。

汪琥说:患者一天腹泻数十次,那么胃中的东西已经排泄殆尽,怎么能不虚弱呢?何况医生又再次攻下,痞塞症状更加严重,越发可以知道这不是实症。如果是实症,应当说胃脘部坚硬而且疼痛,而不是坚硬而且胀满。仅从这个“满”字,虚实病症就一目了然了。

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