【医宗金鉴】清代医术指南

辫太阳病脉症并治中篇1-6

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患太阳病,脉象浮紧,无汗,发热,身体疼痛,历经八九日病症仍未解除,表症依旧存在,此时应当发汗解表。服用发汗药后,症状稍有减轻,但病人出现心烦、闭目懒睁的情况;如果症状严重,必定会鼻出血,鼻出血后病症就会解除。之所以会这样,是因为阳气郁遏太甚的缘故。宜用麻黄汤主治。

【按语】张兼善说:“麻黄汤主之”这五个字,不应该放在“阳气重故也”这句话之后,哪有鼻出血后病症已经解除,还使用麻黄汤的道理呢?他的说法很正确。况且在“服药已”这句话之前,并没有提及服用的是什么药,应该把这五个字移到前面才合适。

【注释】太阳病,脉象浮紧、无汗、发热、身体疼痛,历经八九日病症仍未解除,这表明伤寒表症依然存在,应当用麻黄汤来发汗解表。服药之后,症状稍有减轻,是说已经发过汗,邪气虽然稍有减轻,但还没有完全消除,仍然应当发汗解表。如果拖延而没有及时发汗,那么阳邪长时间郁滞在营分之中,不能得到宣泄,导致热邪与阳气合并而引发心烦,热邪郁滞在阴分而出现闭目懒睁。“剧者”,是说热邪极其亢盛。热邪在营分亢盛到极点,势必会逼迫脉中的血液妄行而导致鼻出血,鼻出血后热邪就会随着血液排出而使病症解除。之所以会这样,是因为阳气郁遏太甚。

【集注】程知说:脉象呈现浮紧,表证仍然存在,即便已经过了八九日,仍然应当用麻黄汤发汗以解除表证。服用汤药之后,病症稍有减轻,至于出现心烦、闭目懒睁,严重时鼻出血的情况,是因为热邪郁滞在营分,阳气郁遏太过,发散表邪的药物,与体内郁热相互作用才导致这样。然而,热邪逼迫血液向上而鼻出血,那么热邪就会随着血液排出而解除。这里说的是发汗应当以麻黄汤为主,并非是鼻出血病症解除之后,仍然使用麻黄汤。

张璐说:服药后症状稍有减轻,又出现心烦,是因为余邪没有完全清除。闭目懒睁且心烦严重,是因为热邪在经脉中亢盛,所以逼迫血液妄行而导致鼻出血,鼻出血后余热就会随着血液排出而解除。因为发汗之后又出现鼻出血,所以说是阳气郁遏太甚。有人说发汗后又鼻出血,而热邪仍然没有完全清除,再用麻黄汤发散没有清除的邪气,这种说法是错误的。如果真的是邪热没有清除,那么“衄乃解”这三个字又该如何解释呢?

患太阳病,脉象浮紧,身体发热且无汗,若能自行鼻出血,疾病就会痊愈。

【注释】患有太阳病,脉象浮紧,发热且身体无汗,这是典型的伤寒脉象和症状,此时应当通过发汗来解表。若应当发汗却未发汗,就是失汗。失汗会使寒邪闭阻在卫分,热邪郁滞在营分。起初若不能从卫分通过出汗解除病邪,时间久了必然会从营分通过鼻出血而使病愈。所以太阳病凡是从体表解除病症的方式,只有出汗和鼻出血这两种。如今既然在营分失汗,那么营分中的血热就会妄行,进而自行鼻出血,热邪随着鼻出血而解除,疾病必然会自愈。

【集注】方有执说:这一条承接上一条,又以症状较轻的情况来说明,目的是让人知道有些病症即便不治疗也能自愈,以此告诫人们不要随意治疗,以免出现失误。太阳病脉象浮紧、发热、身体无汗,与上一条相同,但没有疼痛症状,由此可知比上一条的病情要轻。所以不需要刻意治疗,出现鼻出血后就会自愈。汗本就是血的津液,北方人把鼻出血称为“红汗”,就是这个道理。

程知说:这是说出现鼻出血后,即便无汗病症也必然会自愈。人受到寒邪侵袭而发热,因为鼻出血使邪热得以发散,所以会痊愈。

张璐说:鼻出血如果流得顺畅,那么邪热就会随着血液流出而消散。这就是所谓的失血后就不会再出汗。假如没有自行鼻出血,就应当用麻黄汤发汗。发汗后邪气解除,就不会鼻出血;发汗后如果余邪未尽,就必然还会通过鼻出血来解除病症。

外感伤寒,脉象呈现浮紧之象,此时本应发汗解表,若未及时发汗,热邪郁于营分,进而导致鼻出血,这种情况下,宜用麻黄汤进行治疗。

【注释】这一条承接上一条,给出相应的治疗方法。伤寒脉象浮紧,按照治疗原则应当发汗,如果不发汗,就是失汗。失汗会使热邪郁滞在营分,从而导致鼻出血,这种情况适宜用麻黄汤主治。如果能在鼻出血之前,尽早使用麻黄汤发汗,汗出之后病症就会解除,必然不会发展到鼻出血的程度。或者像上一条所说的那样,通过自行鼻出血而使病症解除,那就无需用药了。

【按语】凡是伤寒初起,如果不是特别怕冷,就可知体内夹有热邪,之后大多会出现鼻出血。其中热多寒少的情况,热邪会随着鼻出血而散去,随后会出汗,表症与热邪都会解除。热少寒多的情况,即便热邪随着鼻出血而散去,之后也必然不会出汗,表症仍然不会解除。如果真能在鼻出血之前,及时使用青龙汤、麻黄汤发汗,那么出汗和鼻出血两种情况都能使病症解除。如果已经鼻出血之后仍然不出汗,表证不解,即便使用麻黄汤、桂枝汤之类的药物来调和营卫,也必须稍微配伍黄芩、黄连、犀角、生地黄等清阴凉血的药物,以保护阴血。然而,大量鼻出血之后,麻黄汤、青龙汤不可轻易使用,如果使用不当,就会触犯“衄家不可汗”的禁忌。

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