【医宗金鉴】清代医术指南

辫太阳病脉症并治中篇1-4

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炙甘草汤方

甘草(四两,炙烤)生姜(三两,切片)桂枝(三两)麦门冬(半升)麻子仁(半斤)大枣(十二枚,掰开)人参(二两)阿胶(二两)生地黄(一斤)

以上九味药,用清酒七升、水八升,先煮其中八味药,煮取三升药液,滤去药渣,加入阿胶,烊化至完全消融,每次温服一升,一日服三次。本方又名复脉汤。

【集解】张璐说:对于津液干枯的人,应当预防大小便便秘涩滞的情况。麦冬、生地能广泛滋润膀胱的化源;麻仁、阿胶专门针对大肠的干枯燥结。如此可避免出现阴虚泉竭、火燥血枯的状况,这是仲景救阴退阳的精妙方法。

柯琴说:仲景凡是遇到脉象虚弱不足的情况,若属阴弱就用芍药来滋阴,若属阳虚就用桂枝来通阳,病情严重时就加人参来复脉,此前未曾用过麦冬,难道是因为伤寒的治法重在扶助阳气吗?还是因为滋阴没有迅速补益的方法呢?在此因中焦虚弱、脉象结代,用生地黄作为主药,麦冬作为辅助药,大力峻补真阴,这为后世学子开辟了滋阴的思路。然而地黄、麦冬味道虽甘但性质寒凉,并非能使万物生长发育的药物,必须借助人参、桂枝来通阳脉,生姜、大枣来调和营卫,阿胶补血,酸枣仁安神,甘草缓和药性,使其不致快速下行,清酒猛烈,能迅速上行,如此内外调和,心悸可安宁,脉象也能恢复正常。用酒七升、水八升,只煮取三升,是因为久煎后药力就不会峻猛,这是为体虚之人使用酒的方法,而且可知地黄、麦冬与酒配伍效果良好。此证应当用酸枣仁,若为肺痿则用麻子仁即可。如果没有真正的阿胶,可用龟板胶代替。

在尚未为病人诊脉之时,见到病人双手交叉护在胸口,医生于是让病人试着咳嗽,若病人不咳,这必然表明病人双耳已经失聪听不到声音。之所以会这样,是因为过度发汗,导致人体正气虚弱,才出现这种情况。

【注释】在还未诊脉时,病人双手交叉覆盖在胸口,医生因此让病人试着咳嗽,若病人不咳,这必然是两耳失聪听不到声音。之所以出现耳聋与双手叉胸同时出现的情况,由此可知并非少阳经邪气所致,而是因为过度发汗,阳气虚弱,所以才导致这样。

【集注】喻昌说:这是告诉人们推测阳虚的一种方法。阳虚导致的耳聋,应当迅速固护阳气,这与少阳经传经邪气强盛导致的耳聋截然不同。

程应旄说:诸阳之气都在胸中接受,而精气向上通于耳。如今因过度发汗而使阳气虚弱,阳气所不能到达的地方,精气也不再灌注而上。用以下四味药,取甘澜水一斗,先煮茯苓,煮至水减少二升,加入其他药物,煮取三升药液,滤去药渣,每次温服一升,一日服三次。制作甘澜水的方法:取二斗水,放置在大盆内,用勺子扬水,使水面上出现五六千颗水珠相互追逐,取用这种水。

【方解】这个方剂就是苓桂术甘汤,去掉白术,加大枣并加倍茯苓用量。苓桂术甘汤治疗心下逆满、气上冲胸,而这个方剂治疗脐下悸动,将要发作奔豚。因为水停留在中焦,所以用白术;水停留在下焦,所以加倍用茯苓。脐下悸动,是邪气向上侵犯心脏。这种病由发汗后引起,自然离不开桂枝汤的治法。仍然用桂枝、甘草来补充阳气,滋生心液,加倍用茯苓作为主药,专门抑制肾邪,用大枣作为辅助药,进一步培补中焦,用甘澜水煎药,是取其不会助长水邪的特性。中焦土气强盛自然可以制约水邪,阳气建立就能抵御阴邪,将要发作奔豚的病症,自然就会悄然消除。如果奔豚已经发作,肾阴邪气强盛,就不是这个方剂所能治疗的了,此时应当采用桂枝加桂汤的治法。

服用桂枝汤后,或者误用攻下之法后,患者依旧有头项部拘紧疼痛,体表如同被火烤般发热,没有出汗,同时伴有胃脘部胀满、轻微疼痛,小便不通畅的症状,此时宜用桂枝汤去掉芍药,加茯苓、白术组成的方剂来治疗。

【按语】此处“去桂”应当是“去芍药”。如果去掉桂枝,又将如何治疗仍然存在的头项强痛、发热无汗的表症呢?仔细研读服用此汤“余依桂枝汤法煎服”这句话,其中的意思自然明了。服用桂枝汤后,温覆身体约一个时辰,使全身微微出汗,这就是服用桂枝汤的方法。如果去掉桂枝,那么就是芍药、甘草、茯苓、白术,这些药中并没有辛甘之性、能走行营卫的药物,却还说“余依桂枝汤法”,这就没有所谓的方法依据了。而且《伤寒论》中有脉促胸满、汗出恶寒的症状,用桂枝去芍药加附子汤主治,去掉芍药,是因为胸满。此条症状虽然稍有不同,但满闷的情况相同,由此可知应当去掉芍药。

【注释】此条是为发汗或攻下后表证未解,且心下有水气的病症确立治疗方法。服用桂枝汤或者攻下,都不是正确的治疗方法。仍然存在头项强痛、如火烧的发热、无汗的表证,以及心下满闷、微痛、小便不利的水饮内停里证。如果未曾经过发汗或攻下,那么就是表证未解且心下有水气,应当用小青龙汤发汗;如今已经经过发汗和攻下,表里都已虚弱,小青龙汤就不适用了。所以用桂枝汤去掉芍药的酸收之性,避免在无汗且心下满闷时使用,加入茯苓、白术的燥湿渗利之品,使表里之症都得到解除,那么内外各种症状自然就会痊愈。

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