【医宗金鉴】清代医术指南

辫太阳病脉症并治上篇1-6

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葛根黄芩黄连汤方

葛根(半斤)、黄芩(三两)、黄连(三两)、甘草(二两,炙)

以上四味药,加入八升水,先煮葛根,待水减少二升后,放入其他几味药,继续煮至剩下二升,滤去药渣,分两次温服。

【集解】柯琴说:体表的热邪没有消除,表明表证尚未解除;下利持续不停,表明里证未能调和。因误用泻下之法而引发下痢,病因是相同的。其中一种情形是脉象微弱,胃脘部痞塞坚硬,这属于脉象显示正气不足,而病症表现出邪气有余。另一种情形是脉象急促,伴有气喘,且反而自汗出,这属于脉象显示邪气有余,而病症表现出正气不足。表里、虚实的判定,应当依据脉象来分辨。更何况微弱的脉象出现在多次泻下之后,那么胃脘部痞塞坚硬就属于虚证,这是很明显的。所以,使用理中汤的辛甘温补之性来止住下利、化解痞塞坚硬,再加上桂枝来解除表证。先煮其他四味药,之后加入桂枝,这样既能增强调和中焦的功效,又能让解肌发表的药力更为峻猛,这是在表里双解治法中的一种变通策略。原本桂枝汤证的脉象是和缓的,误用泻下后脉象反而急促,这是阳气内盛,邪气在体表蒸腾,所以会出汗;热气突然在体内上冲,火气逆行向上,所以会气喘;热气突然向下迫注,导致下利,所以出现腹泻。因此,选用清轻升发的葛根作为君药,来解肌发表、止泻止利;选用苦寒清肃的黄芩、黄连作为佐药,来止汗平喘;再加上甘草来调和药性。先煮葛根,然后放入其他药物,这样解肌的功效更为纯正,清中焦的药力更为峻猛,这与补中益气、驱逐邪气的治法是有所不同的。

患太阳病,误用泻下之后,脉象急促且胸部胀满,宜用桂枝去芍药汤主治。如果出现微微怕冷,且伴有汗出的症状,就在去掉芍药的方剂中加入附子,组成桂枝去芍药加附子汤主治。

【按语】“若微恶寒者”,此处应该是“汗出微恶寒”才更符合文意。如果没有“汗出”这两个字,就表明表证还没有解除,那么加入附子就没有实际意义了。

【注释】患太阳病,在表证尚未解除的情况下误用泻下之法,邪气会陷入胸中。如果胸内邪气壅实,就会出现胸部胀满,气向上冲至咽喉,呼吸不畅,这是瓜蒂散的适应证。如果胸内正气虚弱,邪气陷入,就会出现气上冲的症状,这是桂枝汤的适应证。如今误用泻下后,邪气陷入胸中,出现胸部胀满、脉象急促的症状,看似胸内邪气壅实,但没有气冲咽喉、呼吸不畅的表现;看似胸内正气虚弱,却又有胸部胀满的症状。因此,既不用瓜蒂散来治疗实证,也不用桂枝汤来治疗虚证,而是使用桂枝的甘辛之性来调和太阳经的表证,去掉芍药的酸收之性,以防止胸部更加胀满。如果出现汗出且微微怕冷的症状,在去掉芍药的方剂中加入附子,是为了预防阳气虚脱的变证。

【按语】上一条所述的情况是脉象急促,气喘且汗出但不怕冷,下利不止,属于实热证。而本条脉象急促、胸部胀满,汗出且微微怕冷,没有气喘和下利的症状,反而属于虚寒症,这是为什么呢?上一条是因为里热蒸腾导致出汗,所以出汗但不怕冷,属于阳热实证,气喘和下利都是热邪的表现。本条是因为体表阳气不固导致出汗,所以出汗且微微怕冷,属于阳虚证,即便没有气喘和下利,也是寒邪的表现。要知道张仲景制定的治疗法则,常常在细微之处进行区分,就是担心人们在这些细微之处容易疏忽。现在通过“微微怕冷”来阐释其中的含义,并非在出汗这一症状上辨别寒热,而是在出汗时是否怕冷、不怕冷上辨别寒热;不是在脉象急促上辨别寒热,而是在脉象急促有力与否上辨别寒热。由此也可以明白,不仅要在胸部胀满这一症状上辨别虚实,还应该在胸部胀满是偶尔胀满、还是一直胀满且不减轻上辨别虚实。

喻昌说:此条所提及的“微恶寒”,联系上一条内容来看,在脉促、胸满、喘且汗出等诸多症状之中,其实早已暗藏虚阳即将脱失的迹象。故而,张仲景特意在本条中以“微恶寒”这三个字予以点明,由此可见,阳虚之时便会出现恶寒的症状。同时,这也表明,若不存在汗出却恶寒的情形,便并非阳虚之症。

程应旄说:脉促这一脉象,既可能出现在阳盛之时,也可能出现在阳虚之际,应当依据脉象的有力或无力来加以辨别,而且还需结合外在表现出的症状一同判断。

沈明宗说:误用攻下之法,致使阴阳之气紊乱,进而出现脉促之象。邪气侵入胸膈部位,几乎要发展成结胸之症,但仅表现为胸满,尚未出现疼痛。所以,采用桂枝汤专门解除胸膈之邪,使邪气从表而解。去掉芍药,是因为芍药具有酸收之性,有可能会引导邪气进一步内陷。倘若出现脉促、胸满且伴有微恶寒的症状,这便是阳气虚弱、阳气即将脱失的表现,与阳盛实证的情况截然不同,因此需要添加附子来稳固真阳。不过,伤风后误下所出现的恶寒,与未下之前的恶寒存在显着差异;汗出之后的恶寒,与未汗出之前的恶寒也有很大不同。

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